王鹏华教授:糖尿病足的抗感染治疗研究进展

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糖尿病足感染(diabetic foot infection,DFI)是糖尿病最常见、最严重的并发症之一。糖尿病足溃疡容易感染,我国的糖尿病足溃疡合并感染率高达70%。一旦感染就应该当作急诊进行处理。因为由于神经病变和缺血,感染的症状和体征可能不明显,但是其进展过程很快,容易导致组织坏死,使得干预的时间窗有限。对糖尿病足的早期诊断和早期治疗非常重要,这样可以避免不必要的截趾或者截肢。

一、糖尿病足感染的诊断

推荐国际糖尿病足工作组(IWGDF)或美国感染学会(IDSA)等经过循证医学验证的感染的严重程度分级(表1)帮助决定疾病的预后。

糖尿病足感染必须是临床诊断而不是细菌学诊断,因为所有的皮肤溃疡都有大量的微生物。诊断要基于患者出现典型的体征(发红、热感、肿胀、触痛或疼痛)或溃疡中有脓液流出、恶臭、坏死、创面难以愈合。全身的症状和体征如发热、寒战、心动过速提示严重的DFI。伴有血管病变时,甚至轻度的感染也能造成严重后果。缺血性糖尿病足溃疡往往会导致感染的诊断和治疗都更加困难。

由于糖尿病患者存在神经病变,所以红肿热痛的炎症反应不典型,这时需要结合血液学指标,主要有白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)。约有50%的老年糖尿病患者,WBC计数一般不高,而CRP和ESR相对敏感。对于深部感染,有些患者CRP也不一定会升高。

X线片对于软组织感染、气性坏疽及异物的诊断有帮助。MRI在需要进一步评估时再进行。

二、糖尿病足感染的微生物学特点

表浅的感染通常是单个微生物,通常是金黄色葡萄球菌和β溶血性链球菌。然而深部的感染常常是多个微生物,如大肠埃希菌、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌,并伴有足部缺血或者坏疽以及厌氧菌感染,如梭状菌属、拟杆状菌属的混合感染的患者比较常见。如果既往使用过抗生素,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)为常见病原菌。

为了恰当的抗生素治疗,分离病原微生物并做抗生素敏感试验非常重要。创面培养的精确性基于恰当的标本采集,这需要无菌操作的同时还要选择样本的最佳部分。用创面的拭子做培养常常是不可信的也不被推荐。脓性样本的搜集应采用针吸的方法。其他情况,创面应该被清创,深部组织标本通过刮取获得或者深部组织被送活检。标本应该进行革兰染色图片和需氧及厌氧培养。

三、糖尿病足感染的治疗

(一)常规治疗

1.基础治疗 DFI患者首先要对其全身性疾病进行治疗,比如代谢紊乱(高血糖、血脂异常、高血黏度)、并发症(糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变)及并发症(高血压、心脑血管疾病等)。营养神经及抗凝治疗。

2.血运重建 要给予患者改善血运治疗(重度缺血的患者要建议血管外科会诊,必要时先进行血运重建),轻到中度缺血的患者可以使用扩血管药物治疗。

3.减压治疗 对于DFI的患者,根据足溃疡的部位,选择合适的支具或者其他减压装置减压,在没有支具的情况下,要尽量避免患者下地行走。

4.抗生素治疗 并非所有的糖尿病足溃疡患者均需常规应用抗生素。有感染临床症状或体征或(和)细菌培养结果阳性的患者应用抗生素;无临床感染症状且细菌培养结果阴性的创面一般不用抗生素。

细菌培养结果未出来之前,应首先选择经验性抗生素治疗。在经验性抗生素应用之前,应先对DFI患者进行评估、分级,充分了解患者的病史、抗生素的使用情况、最常见的分离菌、当地的流行菌群及感染的严重程度等。对近期未接受抗生素治疗的、溃疡时间较短的轻、中度DFI患者应选用对革兰阳性菌敏感的抗生素为主的治疗,对重度DFI患者应选择广谱抗生素为主的治疗,而且需要联合用药,然后根据分泌物培养结果及药敏试验选择合适的抗生素。一般建议轻度糖尿病足感染患者给予口服抗生素,大部分中度感染和重度感染患者建议开始静脉用药,待感染症状缓解后转换为口服。

建议临床医师在使用抗生素2~3天后,应评估患者创面感染变化情况,并结合评价结果调整治疗方案。如果药敏试验显示对某种抗生素耐药,但临床上应用此种抗生素后患者全身感染症状及局部创面改善,如创面分泌物减少、肉芽组织生长良好等,则可继续应用,并随时根据创面变化调整治疗方案,必要时再次行分泌物培养及药敏试验。如果药敏试验耐药,临床治疗效果差,则根据药敏试验调整用药。如果药敏试验敏感,但是临床治疗效果差,在清创不到位、下肢缺血未改善等情况下,有可能会影响抗生素使用疗效,因此要综合各种因素,决定是否需要更改抗生素。

轻度DFI患者抗生素治疗时间一般为1~2周,中、重度一般为2~4周。如果患者存在广泛感染、坏疽或坏死组织区域较大、血运较差的情况,可能需要延长抗生素的治疗时间;如果患者同时给予清创、坏死组织切除或截趾(肢)时,抗生素疗程可以缩短,一般不主张创面愈合的整个过程均应用抗生素。

5.创面的处理 DFI的治疗中创面的处理是必不可少的,其在DFI感染中的地位与抗生素治疗等同。

当患者存在以下几种情况时,推荐紧急外科干预治疗:①DFI合并深部组织脓肿伴随骨筋膜室综合征或者存在大量坏死的软组织感染;②全身合并脓毒血症;③局部感染伴随有大疱、瘀斑而极度疼痛时。

当伤口存在干性的黑痂时,特别是患者合并缺血的情况下,不推荐立即手术清除坏死组织。此时应对患者缺血情况进行评估,经适当的药物及手术改善下肢血供治疗后再给予清创。一般不推荐将大截肢作为首选的治疗方式,除非患侧肢体已没有功能,且合并致命的感染时(如气性坏疽或者坏死性筋膜炎);DFI合并重度缺血的患者可推荐早期采用血管重建手术治疗;踝肱指数(ABI)是衡量下肢缺血的可靠指标,中度缺血(ABI为0.5~0.9)可不考虑血管性手术。

创面的处理中需要重视的一点是肌腱的处理。对于坏死的肌腱,一定要充分清创后,确定肌腱完全坏死后张力性切断。如果没有完全坏死,可以采用削薄的方法去除坏死部分,保留相对正常的部分。肌腱在没有充分清创的前提下切断,会医源性的把感染带到足的深层组织,这样会导致感染进一步扩散而加大治疗难度。同时没有必要的肌腱完全切断会导致足部力学平衡失调,诱发畸形和再次溃疡。

DFI患者广泛清创或部分截趾术后,使用负压吸引可有效改善糖尿病患者足溃疡愈合。

高压氧是糖尿病足溃疡治疗的一个选项,国际糖尿病足工作组对于高压氧没有给予推荐,考虑还是证据不够,但是并没有反对使用,所以在有条件的医院,可以使用。

碘制剂和银制剂的杀菌作用非常的确切,但是要注意的就是,对于后期进入组织修复期的溃疡创面,要尽量少用,或者仅仅做短暂消毒用,不能停留创面时间过长。

局部抗生素的使用主要是由于证据的不足,但是也没有反对使用。所以临床医生对于一些特殊的创面,可以考虑适当的使用。

对于渗出多的创面,推荐使用胶体、水凝胶或聚氨酯,对于过度渗出的创面,推荐使用藻酸盐敷料和亲水纤维敷料。

复合中药制剂外敷能抗感染,促进伤口愈合。

DFI患者伤口愈合缓慢,感染基本解除后,进入组织修复期和重塑期时,医生可考虑高压氧、生长因子、粒细胞集落刺激因子、生物工程皮肤。

(二)糖尿病足骨髓炎的诊断与治疗

骨质暴露及PTB提示有骨髓炎。

骨髓炎在X线片上的表现为骨膜反应、骨组织的吸收、骨皮质受侵袭、死骨的形成、骨硬化,且常伴随软组织的肿胀。然而,这些改变常常会延迟骨感染两周甚至更长时间出现,所以病变在早期难以做出确切诊断。连续拍片(每2周到1个月一次),动态观察,结合足部临床表现,来综合判断,诊断价值更大。

MRI被认为是评估软组织感染及骨感染最有效的成像技术。糖尿病足骨髓炎的MRI表现主要包括受累骨T1加权影像的信号强度减弱、T2加权和强化后影像信号强度增强,另外还有一些非特异性及继发性的表现:骨皮质的破坏、临近皮肤的溃疡、软组织肿胀、窦道的形成、软组织的炎症及水肿。由于MRI花费较高,因此临床中并未作为DFI诊断的一线检查手段,但是对于怀疑深部脓肿、骨髓炎但足部X线片却不能判定或者抗生素治疗失败的DFI患者,应该同时考虑行MRI的检查。

放射性核素检查常采用99mTc-MDP(亚甲基二磷酸盐)标记的方法,该方法的敏感性高,但却是非特异性的。但是对于存在MRI检查禁忌证的患者,放射性核素扫描仍是一个相对不错的选择。

总之,目前各项指南都不把“金标准”骨活检或者骨培养作为诊断骨髓炎的必要依据,因为创伤较大,早期不宜获得,所以骨质暴露,探针探及骨试验联合影像学(连续足部拍片)就可以做出骨髓炎的诊断,当需要确定骨髓炎的具体病变,与神经性骨关节鉴别时,MRI是首选。

骨髓炎的治疗目前也有很大的争议。对于前足的骨髓炎,仅仅使用抗生素治疗有很多的循证医学证据,但是并没有否定创面处理的重要性,对于坏死的骨质仍然要去除,但是不做整个足趾的切除。

对于没有去除感染骨的骨髓炎,推荐至少使用6周,甚至12周或者更长。如果去除了感染的骨,国际糖尿病足工作组的指南提出抗生素的疗程要按照软组织感染疗程,就是2周左右。

对于骨髓炎患者单纯抗生素治疗还是抗生素结合外科截趾(肢)的各自的适应证还没有达成明确的共识。但是总体的趋势是尽量不截趾(肢),尽可能多的保留足趾,这样对于患者以后的生活质量、下地行走都有重要的意义。

参考文献

1.Lipsky BA,Berendt AR,Cornia PB,et al.2012 infectious diseases society of america clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections.Clin Infect Dis,2012,54(12):1679-1684.

2.The IWGDF Working Group on Foot Infection.IWGDF Guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes.[2016-08-06].http://www.iwgdf.org/files/2015/website_infection.pdf.

3.王鹏华,褚月颉,于德民,等.216例糖尿病足感染患者血清超敏C反应蛋白的变化及临床意义.中国糖尿病杂志,2006,14(6):429-431.

4.冯书红,王鹏华,褚月颉,等.糖尿病足感染患者病原菌分布及耐药性分析.中国糖尿病杂志,2009,17(4):293-295.

5.冯书红,王鹏华,褚月颉,等.感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的糖尿病足溃疡患者的临床特点及分析.中国糖尿病杂志,2009,17(11):818-821.

6.Lipsky BA,Peters EJ,Senneville E,et al.Expert opinion on the management of infections in the diabetic foot.Diabetes Metab Res Rev,2012,28 Suppl 1:163-178.

7.邓晓龙,肖立虎,陈大伟,等.糖尿病足溃疡伴感染无菌棉拭子擦拭取样及深部组织活检取样细菌培养的一致性研究.中华糖尿病杂志,2014,6(7):504-508.

8.Lipsky BA.Medical treatment of diabetic foot infections.Clin InfectDis,2004,39Suppl 2:S104-S114.

9.Lipsky BA,Berendt AR.Hyperbaric oxygen therapy for diabetic foot wounds:has hope hurdled hype? Diabetes Care,2010,33(5):1143-1145.

10.Loredo R,Rahal A,Garcia G,et al.Imaging of the diabetic foot diagnostic dilemmas.Foot Ankle Spec,2010,3(5):249-264.

11.Sanverdi SE,Ergen BF,Oznur A.Current challenges in imaging of the diabetic foot.Diabet Foot Ankle,2012,3:18754.

12.Kapoor A,Page S,Lavalley M,et al.Magnetic resonance imaging for diagnosing foot osteomyelitis:a meta-analysis.Arch Intern Med,2007,167(2):125-132.

13.Ertugrul MB,Baktiroglu S,Salman S,et al.The diagnosis of osteomyelitis of the foot in diabetes:microbiological examination vs.magnetic resonance imaging and labelled leucocyte scanning.Diabet Med,2006,23(6):649-653.

14.Berendt AR,Peters EJ,Bakker K,et al.Diabetic foot osteomyelitis:a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment.Diabetes Metab Res Rev,2008,24 Suppl 1:S145-S161.

主任医师、硕士生导师,天津医科大学代谢病医院足病科主任。从事糖尿病足病的基础与临床研究10余年,具有丰富的临床经验和相应的科研能力。专业:糖尿病、内分泌、内科糖尿病足病。

现任中华糖尿病分会糖尿病足暨周围血管病变学组副组长,中国创伤修复专业联盟委员,天津医学会糖尿病分会委员,全国知名的糖尿病足专家。以第一作者或通讯作者发表与糖尿病足相关的论文30余篇,主编出版与糖尿病足相关的专著2部。作为主要参与人或负责人完成或在研科研项目6项。


作者

王鹏华,主任医师、硕士生导师,天津医科大学代谢病医院足病科主任

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